怎么防备心衰导致的猝死

心力衰竭是多种器质性心脏病开展至晚期的综合征，患者的终究逝世原因首要是进行性心力衰竭和心脏性猝死（SCD）。SCD是临床常见急重症，在心力衰竭患者中发病率较高。SCD由多种病因引起，其首要机制为心律异常，前期发现和防备在临床工作中特别的重要。

一

SCD的流行病学

SCD是指急性症状发作后1小时内的突发逝世，90%由心血管疾病导致的心源性猝死。猝死发作率呈上升趋势，猝死易发的日周期和时节周期分别是晨起、冬天。在性别方面，男性猝死危险是女人的4~7倍，女人因为雌激素的维护作用而获益。

在生活方式层面，有10年吸烟史的患者SCD危险添加2~3倍。超重患者的SCD危险添加30%~70%。与低水平活动或不活动的患者比较，剧烈活动者SCD危险添加17倍。

二

心力衰竭与猝死的联络

心衰是一种渐进性疾病，即便在前期阶段，其心脏结构和功用也或许恶化。跟着病情恶化，急性发作的频率渐渐的升高，导致住院率高且逝世危险添加。

心衰患者易发作室性心律异常，其间80%以上是室性早搏，约50%是室性心动过速。在心衰逝世中，心律异常性猝死约占50%~60%。心衰患者在整个疾病过程中都有猝死危险（图1）。

图1. 心衰发展与猝死危险。

一项行列研讨归入超越100万安稳的心功用Ⅱ级心衰患者。成果显现，患者出院后1年内的逝世率为25%~30%；40%的心血管逝世是猝死。症状安稳并不意味没有猝死危险。

左室射血分数（LVEF）是评价SCD很重要的独立危险要素。研讨显现，LVEF≤30的患者发作SCD的危险很高（图2）。

图2. LVEF与SCD危险。

MERIT-HF研讨归入233例心功用不全患者，其间心功用II级患者103例、心功用III级患者103例、心功用Ⅳ级患者27例，旨在剖析不同程度的心功用不全与猝死之间的联络。成果显现，心衰患者发作SCD危险显着添加（图3）。

图3. 心功用分级与猝死危险。

三

怎么防备心衰导致的猝死？

1. 首要活跃医治心衰：2018我国心衰医治攻略

改进预后的三类药物：包含血管严重素转化酶抑制剂/血管严重素Ⅱ受体阻滞剂（IA类）及脑啡肽酶抑制剂（IB）、β受体阻滞剂（IA）、醛固酮受体拮抗剂（IA/B）。

改进症状的药物：包含利尿剂（IC）、地高辛（IIa/bB）、伊伐布雷定（IIa/b B/C）等。

植入心律转复除颤器（ICD）患者的整体猝死危险较低，但并不能彻底消除危险。PARADIGM-HF研讨显现，不论是否植入ICD，沙库巴曲/缬沙坦均下降患者的猝死相对危险。在植入ICD患者中，与依那普利比较，沙库巴曲/缬沙坦显着下降猝死相对危险近51%（图4）。

图4. 是否植入ICD与心衰患者的猝死危险。

2. 抗心律异常药物

心律异常合理的医治办法应该是综合性的，不只包含发作时的医治，还需依据患者个别状况操控根底疾病，改进长时间预后，防备SCD发作。2018心律异常药物医治攻略改进的Vaughan Wilams抗心律异常药物分类见表1。

表1. 抗心律异常药物分类

室早兼并心功用不全时应防止运用 I 类抗心律异常药物，因有较强的负性肌力作用和致心律异常作用。

β受体阻滞剂可下降心衰兼并室性心动过速的猝死率。胺碘酮对操控频发的室性早搏、室性心动过速/非持续性室速的作用较好，但不下降逝世率。

3. 心衰患者猝死的防备

在心衰患者猝死的防备医治中，除β受体阻滞剂外，ICD是防备猝死的最有用手法。

（1）ICD：2018我国心衰医治攻略

二级防备

用于缓慢心衰伴低LVEF，曾因室颤/室速导致心脏骤停存活者（IA）。

一级防备

非缺血性心衰患者：用于LVEF≤35%，优化药物医治（至少3个月）后心功用II/III级，预期生存期＞1年，且状况杰出者（IB）；

缺血性心衰患者：用于心肌梗死后至少40天，LVEF≤35%，预期生存期＞1年者，ICD可下降SCD和逝世率（IA）。

（2）全皮下ICD（SICD）：2017 ACC/AHA猝死防备攻略

有ICD指征，无有用血管通路或高感染危险，一起不需求抗心动过缓起搏也不需求心脏再同步化医治（CRT）者（IB）；有ICD指征，一起不需求抗心动过缓起搏也不需求CRT者（IIaB）。

（3）穿戴式除颤器（WCD）

心梗后WCD研讨

研讨归入2300例急性心肌梗死（心肌梗死8小时后，经皮冠脉介入医治8小时后或冠脉旁路移植术8小时后）、LVEF≤35%的患者，随机分入WCD组或药物医治组（2:1）。首要复合结尾为90天猝死和心律异常性逝世。成果显现，两组的首要结尾发作率无显着差异（图5）。

图5. 首要结尾。

原因剖析发现，WCD组患者依从性不高，许多患者没有穿戴WCD。医治性剖析显现，期间穿戴WCD的患者，逝世率显着下降。

WCD适用范围

急性心梗后前期不适合植入ICD的高危人群；

血运重建医治后室速/室颤高危人群；

非缺血性心肌病发作急性心衰的高危人群；

心脏移植等候者或需求心室辅佐设备患者突发心律异常；

怀疑为快速心律异常所造成的昏厥的患者；

ICD医治中止或ICD方案植入前的维护。

四

小结

心力衰竭简单兼并室性心律异常，尤其是兼并电解质紊乱时，更简单诱发恶性室性心律异常，更诱发猝死。有用的抗心衰医治（β受体阻滞剂、ACEI、ARB、ANRI 等）可改进心功用，是削减心律异常性猝死的有用办法。IA及IC类抗心律异常药物不宜用于心力衰竭患者，急性短期可运用利多卡因（IIb）。

来历

杨杰孚. 心衰与心脏性猝死. 长城会2019.